Login

فرم ثبت عارضه جانبی

داروهای متفرقه

اطلاعات عارضه

سابقه پزشکی

اطلاعات داروی مصرفی

مشخصات بیمار



گزارش کننده :
 


نام بیمار :
 

سن بیمار :
 
جنسیت :
 

شماره تماس جهت پیگیری عارضه دارو :
 
نشانی الکترونیکی :